ПЕРЕЧЕНЬ СВЕДЕНИЙ ОБ АБОНЕНТЕ
(индивидуальный предприниматель)
Информация об абоненте:
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Учетный номер плательщика:
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, номер:
Кем выдан:
Дата выдачи (дд.мм.гггг):
Личный (идентификационный) номер:
Кодовая фраза (для восстановления параметров доступа в случае утери):
Место нахождения:
Почтовый индекс:
Страна:
Регион:
Район:
Населенный пункт:
Улица:
Номер дома:
Корпус:
Номер комнаты:
Телефон:
Мобильный телефон:
Телефон (факс):
Адрес электронной почты:
Сайт:
Банковские реквизиты (для расчетов с Биржей):
Номер счета:
Наименование банка:
Код банка:
Адрес банка:
Сведения об уполномоченном представителе абонента (1):
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, номер:
Кем выдан:
Дата выдачи (дд.мм.гггг):
Личный (идентификационный) номер:
Телефон:
Мобильный телефон:
Телефон (факс):
Адрес электронной почты:
Кодовая фраза (для идентификации при телефонном звонке):
Территория применения ЭЦП:
Наличие у представителя полномочия на подписание договора о закупке:
_______________________________ _______________________________
(Подпись) (ФИО)
"____" _________________20___г.

v.netschai

2016-12-29